COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE
CAP. 22
Appendicopatia.
Anatomia.
Appendice è la continuazione vermiforme del cieco, 3 cm circa sotto valvola ileo cecale. Lunghezza media è 9 cm. Diametro 4,5 mm. L’appendice è costituita da mucosa di tipo colico con la lamina propria ricca di follicoli linfatici. La sua funzione non è ben conosciuta: immunologica: linfociti maturi migrano dalla lamina propria dell’appendice nella parete del colon sviluppandosi come cellule producenti IgA.
Epidemiologia.
La patologia più frequente > processo infiammatorio acuto suppurativo o flemmonoso > perforazione del lume appendicolare in peritoneo. È la più comune urgenza chirurgica nei bambini e nei giovani adulti. Incidenza (n° nuovi casi/abitanti/anno) attuale è 1:1.000 abitanti per anno. Predominanza sesso maschile: 1,3-1,6 volte. Il patologo Fitz dell’Università di Harvard la descrisse nel 1886 come causa di “peritiflite”, patologia che portava appunto alla perforazione appendicolare.
Meccanismo etiopatogenetico è tuttora incerto. È rara nei Paesi africani: dieta ricca di fibre. Raffinamento della farina > appendicite.
Etiopatogenesi.
Una possibile causa è quella che germi presenti nel lume appendicolare superino la barriera mucosa e si diffondano nella parete. Raramente ciò avviene per via ematica.
Nei casi più frequenti di appendicite si tratta di un processo infiammatorio scatenato da ostruzione del lume appendicolare; è difficile stabilire la frequenza di ciò, perché durante l’intervento operatorio la base appendicolare, sede dell’eventuale ostruzione, viene estroflessa nel ceco; almeno nel 35% delle appendici asportate > coprolita nel lume. Oppure ostruzione determinata da iperplasia del tessuto linfatico, di cui sono ricche la mucosa e la sottomucosa appendicolare.
Storia naturale.
Ostruzione appendicolare > accumulo di muco > distensione appendice > aumento pressione intraluminale > stasi linfatica > virulentazione flora batterica > ulcerazione mucosa > penetrazione di germi nella parete > appendicite acuta catarrale. Appendice è iperemica con sierosa lucida, mucosa ulcerata con infiltrato infiammatorio di neutrofili; follicoli linfatici ingrossati per iperplasia reattiva. A) se si risolve ostruzione, il processo regredisce. B) se l’infiammazione progredisce > aumenta la pressione endoluminale per aumento delle secrezioni > stasi > trombosi venosa > aggravamento edema e ischemia > processo suppurativo per germi comuni tipo escherichia coli o streptococcus faecalis > pus > confluenza e colliquazione dei processi suppurativi > essudato fibrino-purulento (appendicite suppurativa). Per contatto con sierosa del peritoneo in fossa iliaca destra (FID) > peritonite. Se infiammazione aggrava vascolarizzazione dell’appendice > ridotto apporto ematico > focolai gangrenosi > passaggio di germi in peritoneo e loro virulentazione > appendicite gangrenosa. Poi può esservi perforazione > contaminazione cavo peritoneale > peritonite circoscritta o generalizzata. Processo infiammatorio contrastato da peritoneo e visceri viciniori > aderenze con circoscrizione del processo > massa palpabile in FID > piastrone. Se il processo è piccolo può riassorbirsi. Oppure si forma un ascesso che può svuotarsi nel lume (senza danno) o in vescica o in vagina. Rottura ascesso in peritoneo > peritonite generalizzata > o rottura in ramo portale > setticemia, pileflebite, ascessi metastatici del fegato.
Diagnosi.
Anamnesi: dolore addominale, acuto, periombelicale o epigastrico, poi in FID; dolore continuo, sordo, ingravescente. All’inizio scariche diarroiche. Se perforazione > dolore più acuto e intenso e diffuso a tutti i quadranti + segni shock settico. Se perforazione “coperta” > massa palpabile = piastrone, che nei giorni seguenti si risolve o aumenta, teso > ascesso. Ascesso drena nel retto-sigma, o verso vescica, vagina o cute.
Esame obiettivo: fondamentale; sintomi iniziali possono essere alterati da varie cause, obesità, gravidanza, età del paziente. Febbre, 38°C, dolorabilità FID = Mc Burney+, linea tra ombelico e spina iliaca antero-superiore a 4-5 cm da quest’ultima. Talora dolore più in alto, al fianco, o più basso centralmente se appendice è pelvica. Valutare se peritonite:
- Blumberg: palpare addome profondamente e rilasciare d’improvviso: terminazioni nervose sensoriale stimolate da improvvisa distensione. Esplorazione Rettale (ER) ed Esplorazione Vaginale: dolorabilità se appendice intrapelvica e tumefazioni se raccolte ascessuali nel Douglas;
- segno dello psoas: coscia tenuta flessa per motivo antalgico: estensione provoca dolore;
- Roswing: comprimere FIS (Fossa Iliaca Sinistra) con la mano chiusa a pugno spingendo verso l’alto: aria del colon torna verso il ceco, lo distende facendo avanzare appendice verso peritoneo parietale.
Diagnosi difficile di appendicite acuta:
- Nel neonatoo nel bambino piccolo: dolore, distensione addominale, diarrea > possono essere confusi con gastroenterite > perforazione appendicolare > peritonite diffusa;
- Nell’anziano: dolore diffuso e non particolarmente acuto, distensione addominale, anoressia, mancanza di emissione feci > si pensa a stipsi (frequente nell’anziano) > perforazione appendicolare;
- In corso di gravidanza: causa più frequente di intervento addominale in corso di gravidanza: II-III decade di vita: sintomatologia tipica nei primi due trimestri, nel III° trimestre assume caratteristiche differenti per spostamento dell’utero (volumetricamente aumentato). Dolore si sposta al fianco > manca resistenza a palpazione > confusione con pielonefrite acuta > ritardo diagnostico > appendicite perforata.
Esami di laboratorio.
Leucocitosi neutrofila, anche se non costante, VES e PCR elevate.
Esami strumentali.
Rx diretta addome= uno o più coproliti nella FID: visibili per calcificazioni di solito lamellari; più raramente aria libera in peritoneo, se perforazione appendicolare.
Clisma opaco: non eseguire in attacco acuto, ma in forma cronica può aiutare la diagnosi: difetto di riempimento del cieco + mancanza di riempimento dell’appendice: resta dubbio diagnostico con carcinoma del cieco e colonscopia può chiarire diagnosi.
TAC dimostra appendice infiammata ed eventuale ascesso.
Ecografia: riduce del 10% appendicectomie inutili, riduce ritardo diagnostico: si esegue con graduale compressione del quadrante inferiore destro spingendo verso il cieco e lo psoas: appendice normale non si visualizza, è mobile, non se ne riconosce la struttura tubuliforme con lume inferiore a 5 mm. Invece l’appendice infiammata ha ispessimento parietale e ispessimento del lume (“piastrone appendicolare”).
Perforazione appendicolare può essere circoscritta da adesioni infiammatorie. Può esitarne un flemmone o un ascesso. Se non vi sono precisi dati anamnestici, dubbio con massa infiammatoria da ileite terminale di Crohn, con tumefazione neoplastica, con infiammazione annessiale. Talora il quadro evolve assai lentamente dopo perforazione appendicolare quasi silente > importanti sono: ecografia, colonscopia, clisma del tenue, clisma opaco per dimostrare la raccolta periappendicolare.
Appendicite cronica.
È dovuta a transitori episodi ostruttivi appendicolari, che scatenano l’attacco che poi si risolve. L’appendicite cronica è appannaggio di giovani donne che lamentano dolore in sede cecale per mesi ed anni. Ma spesso l’appendicectomia non risolve i sintomi e appendice risulta normale. Solo 50% delle diagnosi è giusta al riscontro istologico.
Dolore addominale non specifico è la diagnosi alternativa (malattia funzionale). Nel 10% dei casi la diagnosi è varia: linfadenite mesenterica, affezioni ginecologiche (cisti ovarica, gravidanza ectopica, salpingite, torsione annessiale), affezioni urologiche (calcolosi ureterali, pielonefriti), colecistiti, Crohn, tumore cecale.